世界重大污染事故 1.印度博帕尔农药厂毒气泄露事故… 印度博帕尔农药厂发生的12．3事故是世界上最大的一次化工毒气泄漏事故。其死伤 损失之惨重，震惊全世界，以至二十多年后的今天仍然令人触目惊心。

(一)污染事故的概况 1984年12月3日凌晨，印度的中央联邦首府博帕尔的美国联合炭化公司农药厂发生 毒气泄漏事故。有近40t剧毒的甲基异氢酸酯(MIC)及其反应物在2小时内冲向天空， 顺着每小时7．4km的西北风，向东南方向飘荡，霎时间毒气迷漫，覆盖了相当部分市区 (约64．7km2)。高温且密度大于空气的MIC蒸气，在当时17~C的大气中，迅速凝聚成毒 雾，贴近地面层飘移，许多人在睡梦中就离开了人世。而有更多的人被毒气熏呛后惊醒， 涌上街头，人们被这骤然降临的灾难弄得晕头转向，不知所措。博帕尔市顿时变成了一 座恐怖之城，一座座房屋完好无损，满街遍野到处是人、畜和飞鸟的尸体，惨不忍睹。 在短短几天内死亡2500余人，有20多万人受伤需要治疗。一星期后，每天仍有5人死 于这场灾难。半年后的1985年5月还有10人因事故受伤而死亡，据统计，事故共死亡3 500 多人。受害者需要治疗，孕妇流产、胎儿畸形、肺功能受损者不计其数。 这次事故经济损失高达近百亿美元，震惊整个世界。各国化工部门纷纷进行安全检 查，清楚隐患，都在吸取这次悲惨故事的教训，借前车之鉴，防止类似事故发生。 造成这次深重灾难的事故因素也是多种因素凑成的。 1．厂址选择不当 建厂时未严格按工业企业设计卫生标准要求，没有足够的卫生隔离带。建厂时，像 磁石般地吸引着失业者和贫穷者来这里。先后在工厂周围搭起棚房安家，最后竟与工厂 一街之隔形成了霍拉和贾拉卡什两个贫民聚居的小镇。而政府考虑到饥民的生计而容忍 了这种危险的聚民。结果在这次悲剧中，两个小镇恰好在工厂下风侧，故两镇居民死伤 最多，受害最重。 2．当局和工厂对MIC的毒害作用缺乏认识 发生大的泄漏事故后，根本没有应急救援和疏散计划。事故当夜，市长(原系外科 医生)打电话问工厂毒气的性质，回答是气体没有什么毒性，只不过会使人流泪。一些 市民打电话给当局问发生了什么事，回答是搞不清楚，并劝说居民，对任何事故最好的办法是呆在家里不要动。结果是不少人在家中活活被毒气熏死。在整个事故过程中，通 讯系统对维持秩序和组织疏散方面没有发挥什么作用。农药厂的阿瓦伊亚一声说：“公司 想努力发出一个及时的劝告，但被糟糕的印度通讯部所阻断。在发生泄漏事故的当日早 晨，我花了两个小时试图通过电话通知博帕尔市民，但得不到有关部门的回答。” 3．工厂的防护检测设施差 仅有一套安全装置，由于管理不善，而没有处于应急状态之中，事故发生后而不能 启动。该厂没有像美国工厂那样的早期报警系统。也没有自动监测安全仪表。该厂的雇 员缺乏必要的安全卫生教育，缺乏必要的自救、互救知识，灾难来临时又缺乏必要的安 全防护保障，因此事故中雇员束手无策，只能四散逃命。 4．管理混乱 工艺要求MIC储存温度应保持在O~C左右，而有人估计该厂610号储罐长期为20'C 左右(因温度指标已拆除)。安全装置无人检查和维修，致使在事故中，燃烧塔完全不起 作用。淋洗器不能充分发挥作用。因随意拆除温度指示和报警装置，当12月2日23时610 号储罐开始泄漏时，未能起报警作用，坐失抢救良机。交接班不严格，常规的监护和化 验记录漏记。该厂自1978年至1983年先后发生过6起中毒事故，造成死亡1人，48人 中毒。这些事故却未引起该厂领导层重视，未能认真吸取教训，终于酿成大祸。 5．人员技术素质差 2日23时610号储罐突然升压，向工长报告时，他却说不要紧，可见他对可能发生 的异常反应缺乏认识。 公司管理人员对MIC和光气的急性毒性简直到了无知的程度，他们经常对朋友说： “当光气泄漏时，用湿布将脸和嘴盖上，就没有什么危险了”。他们经常向市长说：“工厂 一切事情都很正常，没有什么值得操心的。工厂很安全，非常安全”。甚至印度劳动部长 也说：“博帕尔工厂根本没有什么危险，永远不会发生什么事情”。 操作规程要求，MIC装置应配置专职安全员，3名监督员，2名检修员和12名操作 员。关键岗位操作员要求大学毕业。而在1984年12月该装置无专职安全员，只有1名 负责装置安全责任者、1名监督员、1名检修者，操作员无1名大学毕业生，最高也只有 高中学历。MIC装置的负责人是刚从其他部门调入的。没有处理MIC紧急事故的经验。 操作人员注意到MIC储罐的压力突然上升，但没有找到压力上升的原因。为防止压力上 升，设置了一个空储罐，但操作人员没有打开该储罐的阀门。清洗管道时，阀门附近没 有插盲板，水流入MIC储罐后可能发生的后果操作员不知道。违章作业，MIC储罐按规 定实际储量不得超过溶剂的50％，而610号实际储量超过70％。 6．对MIC的急性中毒的抢救无知 MIC可与水发生剧烈反映，因此，用水可较容易地破坏其危害性，如用湿毛巾可吸 收MIC并使其失去活性，这一信息若向居民及时发布可免去很多的死亡和双目失明。医 务当局和医务人员都不知道其抢救方法。当12月5日美国联合碳化公司打来电话称可用 硫代硫酸钠进行抢救时，该厂怕引起恐慌而没有公开这个信息。12月7日西德著名毒物 专家带了5万只硫代硫酸钠来到印度的事故现场，说明该药抢救中毒病人很有效，但州 政府持不同意见，要求专家离开博帕尔市。

(二)污染事故带来的教训 从这起震惊全世界的惨重事故中，可以总结出如下几方面的教训： 1．对于产生化学危险物品的工厂，在建厂前选址时，应作危险性评价。根据危险程； 度留有足够的防护带。建厂后，不得临近厂区建居民区。 2．对于生产和加工有毒化学品的装置，应装配传感器、自动化仪表和计算机控制等 设施，提高装置的安全水平。 3。对剧毒化学品的储存量应以维持正常运转为限，博帕尔农药厂每日使用MIC的 量为5t，但该厂却储存了55[，这样大的储存量没有必要。 4．健全安全管理规程，并严格执行。提高操作人员技术素质，杜绝错误操作和违章 作业。严格交接班制度，记录齐全，不得有误，明确责任，赏罚分明。 5．强化安全教育和健康教育，提高职工的自我保护意识和普及事故中的自救、互救 知识。坚持持证上岗，不获得安全作业证者不得上岗。 6．对生产和加工剧毒化学晶的装置应有独立的安全处理系统， 即时启动处理系统，将毒物全部吸收和破坏掉。该系统应定期检修， 行，它既处于良好的应急工作状态。 旦发生泄漏事故能 只要正常生产在进 7．对小事故要作详细分析处理，做到“三不放过”。该厂在1978年至1983年期间 曾发生过6起急性中毒事故，并且中毒死亡1人，尚未引起管理人员对安全的重视。 8．凡生产和加工剧毒化学晶的工厂都应制订化学事故应急救援预案。通过预测把可 能导致重大灾害的报告在工厂内公开。并定期进行事故演习，把防护、急救、脱险、疏 散、抢险、现场处理等信息让有关人员都清楚。 总之，大事故背后潜在的问题是多方面的。但是对于危险大的工厂的安全，如果有 比较完备的应急处理方案和措施，如果能抓住技术、人、信息和组织管理等四个要素， 就可以避免重大事故或灾难的发生。 ①注册核安全工程师岗位培训丛书编委会编著．核安全案例分析。中国环境科学出版社， 2004年。